Verkeerd onderzoek, correcte uitkomst: Productiviteitsgroei Ziekenhuizen

TU Delft heeft via haar compententiecenter IPSE een onderzoek uitgevoerd naar de productiviteitsgroei van ziekenhuizen. Via twitter kwam ik hier achter:

RT @RonaldterHoeven: Niet alleen in Ziekenhuizen! @Leiderschap30: Schaalvergroting drukt productiviteit ziekenhuizen: bit.ly/o8DOsY (@benkuiken)

De samenvatting van de twitteraar was gericht op het gebruik van het resultaat van het onderzoek voor een nieuwe manier van organiseren; dat schaalvoordelen NIET de productiviteitsgroei ten goede kwam was een conclusie die aansloot bij deze nieuwe beweging: klein, doel- en klantgericht.

Omdat er weinig details over het onderzoek zelf te vinden waren, behalve de intelectuele conclusie dat de Wet van Baumol niet voor ziekenhuizen werkt:
De productiviteitsontwikkeling in de ziekenhuizen laat zien dat het wel degelijk mogelijk is om productiviteitsgroei te realiseren in de publieke sector. De zogenoemde ziekte van Baumol heeft het afgelopen decennium geen vat gehad op de ziekenhuissector. ... het type producten en de aard van het proces in de ziekenhuissector lenen zich voor productiviteitsverbetering, iets wat niet in iedere publieke sector het geval hoeft te zijn. ... besloot ik het onderzoek te lezen.

IPSE richt zich dan ook onterecht op ziekenhuizen, maar zou zich beter concentreren op andere bedrijvigheid in de publieke sector (omroepen, de politie, e.d.) maar ziekenhuizen spreken tot de verbeelding en zijn complex en dus interessant voor de universiteit. En, niet onbelangrijk: hier is nog geld te halen. Niet alleen universiteiten denken mee, maar ook instellingen als het CPB, over steeds weer soortgelijke vragen, bijvoorbeeld over concurrentie en kwaliteit of over de kosten en baten van de specialist, want daar valt ook nog te bezuinigen.

Het grootste probleem van het onderzoek is dat de schrijvers niet begrijpen hoe een ziekenhuis werkt. Ze doen econometrisch onderzoek, en proberen later de bevindingen te duiden.
Het onderzoek heeft de verleidelijke titel:  "Ziekenhuismiddelen in verband," meegekregen. "Een empirisch onderzoek naar productiviteit en doelmatigheid in de Nederlandse ziekenhuizen 2003-2009 Centrum voor Innovatie en Publieke Sector Efficiëntie Studies, Technische Universiteit, van Jos Blank, Adrie Dumaij en Bart van Hulst. We schrijven september 2011.

Deze studie is een onderdeel van het door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties gesubsidieerde programma voor onderzoek naar en kennisdeling over sturing, innovaties en productiviteit in de publieke sector. Dit programma is een onderdeel van allerlei initiatieven die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld op het terrein van sociale innovaties, slimmer werken en het nieuwe werken. Het programma heeft een sterke verwevenheid met de beleidsagenda ‘Arbeidsproductiviteit in de publieke sector’. Het programma wordt begeleid door een Programmaraad met leden vanuit het beleid en de wetenschap.

Arbeidsproductiviteit staat dus centraal, en een paar pagina's verder lezen we dat de meeste specialisten in een commerciele maatschap werken. Dit is een eerste voorbeeld van "een verkeerd onderzoek."

Onderzoeksvragen:
- Hoe heeft de productiviteit in de ziekenhuissector zich in de periode 2003-2009 ontwikkeld?
- Wat is de bijdrage van schaaleffecten, autonome productiviteitsgroei en kostendoelmatigheid aan de totale productiviteitsontwikkeling?
- Hoe heeft de productiviteit van de verschillende ingezette middelen, waaronder de factor arbeid, zich ontwikkeld? 

De technische uitkomst is dat er een productiviteitsgroei is geweest van 14,7 %, die vooral autonoom is tot stand gekomen (19,8 %), terwijl de schaaldoelmatigheid negatief was (-4,7%). Kostendoelmatigheid ongeveer neutraal.

Verder is ... de focus op productiviteit en niet op effectiviteit ... In de lijn van operatie gelukt maar patiënt overleden, in in het wetenschappelijke kader: verkeerd onderzoek, juiste uitkomst.

Voor de methode gebruiken de onderzoekers niet de traditionele aanpak van productiviteit als de ratio van behandelingen t.o.v. het aantal werknemers, maar gaan ze uit van een kostenmodel.

De kostenstructuur van Nederlandse ziekenhuizen is goed te beschrijven met een kostenmodel dat bestaat uit een kostenfunctie en kostenaandelenfuncties, ... Een kostenfunctie geeft de samenhang weer tussen enerzijds de kosten en anderzijds de omvang en samenstelling van de dienstverlening, de prijzen van de ingezette middelen (zoals salarissen van verplegend personeel) en de stand van de techniek. Uit de economische theorie volgt dat uit de kostenfunctie zogenoemde kosten-aandelenfuncties zijn af te leiden, ... Deze kostenaandelenfuncties geven voor elk ingezet middel (bijvoorbeeld verplegend personeel) de optimale relatie weer tussen de inzet van dat middel enerzijds en de omvang en samenstelling van de dienstverlening, de prijzen van de ingezette middelen en de technische ontwikkeling anderzijds. Met andere woorden, de kostenfunctie beschrijft de 42
kosten en de kostenaandelenfuncties de samenstelling van de ingezette middelen, zoals verschillende typen personeel, materiaal en kapitaal ...

Opvallend zijn het grote aantal Beleidsimplicaties

• Ziekte van Baumol genezen (zie boven)
• Juiste prikkels voor doelmatige bedrijfsvoering (doordat ziekenhuizen elkaar nadoen)
• Chronische aandoening aan de schaal. "Er is sprake van een groeiende schaal van de ziekenhuizen,
• terwijl alle ziekenhuizen schaalnadelen ondervinden. Deze irrationele ontwikkeling is alleen te verklaren uit de behoefteprikkel om marktmacht te creëren door schaalvergroting. 
• Ingewikkeld declaratiesysteem overbodig. ... kosten van een ziekenhuis [zijn goed] te verklaren ... uit
• een beperkt aantal productindicatoren. Dit staat lijnrecht tegenover de complexe systematiek van de DBC (diagnose behandel combinatie) en zijn opvolger DOT (DBC op weg naar transparantie). 
• Productiviteitsgroei is geen synoniem voor kostenbeheersing
• Personeelstekorten verplegend personeel minder ernstig dan gedacht

 Een universiteit is productief en die productiviteit zegt - net als in het ziekenhuis - niets over de effectiviteit. De productiviteit van het onderzoek is zoals gezegd gericht op het toepassen van nieuwe methoden binnen de universiteit, en daarvoor heeft Delft de overheid als vaste afnemer.

Het grootste probleem met het onderzoek vind ik persoonlijk dat het past bij de cultuurproblemen waar overheid en bedrijfsleven altijd mee kampen; men doet niet wat men behoort te doen. IPSE behoort zich te richten op puur-publiekelijke instellingen. Diegenen die de zorg willen analyseren doen er goed aan om de gehele keten in kaart te brengen en die begint - qua productiviteit - niet bij het ziekenhuis, maar bij de zorgverzekeraar; dat is namelijk diegene die eigenaar is van de klant.

Daarmee is het geen slecht onderzoek, zeker voor de interne IPSE organisatie niet, maar niet voor de zorg. Direct bij de inleiding wordt al duidelijk dat de onderzoekers nauwelijks begrijpen hoe een ziekenhuis werkt, omdat ze de verkeerde literatuur hebben gelezen:

De interne organisatie van een ziekenhuis kan worden gezien als een samenspel van twee bedrijven, zie bijvoorbeeld Folland et al. (2007). Aan de ene kant het administratieve en facilitaire bedrijf, dat fungeert als leverancier van faciliteiten voor behandeling en verpleging, en aan de andere kant het bedrijf van de specialisten dat faciliteiten gebruikt voor de medische behandeling. Dit onderscheid wordt nog eens benadrukt door de economische zelfstandigheid van specialisten. Het grootste deel van de specialisten is vrijgevestigd; een minderheid van de specialisten is in loondienst van het ziekenhuis. Zo zijn bijvoorbeeld alle specialisten in academische ziekenhuizen en alle specialisten kindergeneeskunde in loondienst. Deze hybride constructie van vrijgevestigd/loondienst is eveneens een constante factor in de onderzoeksperiode (Bron: Folland, S., Goodman, C., & Stano, M. (2007). The economics of health and health care. New Jersey: Prentice Hall.)

Een ziekenhuis bestaat niet uit deze twee bedrijven, om de simpele reden, dat het administratieve en facilitaire bedrijf niet zelfstandig kan "opereren."
Als dat wel zou kunnen - zou in de perceptie van de overheid en de voorstanders van schaalvoordelen, die er blijkbaar zijn - dan zou men voor alle Nederlandse streekziekenhuizen één centraal facilitair bedrijf kunnen "bouwen", die levert vervolgens aan alle ziekenhuizen; een soort outsourcing. Dat zouden de voorstanders van schaalvoordelen moeten toejuichen. Maar blijkbaar werkt het niet zo in de zorg. En waarschijnlijk is de formulering dat ziekenhuizen op zoek zijn naar marktmacht ook niet de enige waarheid. Dat punt laat dan ook een stijlbreuk zien in het econometrische onderzoek... En terwijl ik dit schrijf komt er een groot kinderkankercentrum in Utrecht. Of het daarbij gaat om marktmacht, moet nog worden uitgezocht.

Desondanks bedankt, de zorg heeft - na deze meeting - weer even aandacht gekregen. "Nu weer aan het werk," zou de chirurg zeggen.