SKB Onder de Aandacht
Het begon maart vorig jaar toen de vondst van een lieveheersbeestje ertoe leidde dat de OK van het ziekenhuis in Winterswijk stil gelegd werd.
De gelderlander bracht uitgebreid verslag uit:
... Directeur Henri Janssen wijt de tekortkomingen aan het 'routinematig handelen' op de operatiekamers. Ook de 'interne cultuur' is een oorzaak: Het is bij het personeel niet de gewoonte om commentaar op elkaar te hebben.
"We zijn in gesprek met de dokters en de medewerkers van de operatiekamers", zegt SKB-woordvoerder Maarten ten Voorde. "Dat aanspreken gebeurt nu al veel meer, maar een cultuuromslag maak je niet zomaar even. We gaan te rade bij ziekenhuizen die dit ook hebben meegemaakt."
De inspecteur is het opgevallen dat het bestuur van het ziekenhuis geen goed beeld heeft van wat er op de operatiekamers gebeurt. Ten Voorde: "Er is te weinig controle op het gedrag geweest."
Het SKB heeft een team opgericht dat de gang van zaken gaat monitoren en contact houdt met de IGZ...
"Het bestuur van het ziekenhuis heeft geen goed beeld van wat er op de operatiekamer gebeurt." Dit is niet uniek voor dit ziekenhuis. Wel is het vreemd dat een partij als het IGZ moet ingrijpen. Ook is het vreemd dat de cultuur de schuld krijgt. Als het goed gaat dat krijgt het bestuur en de medische staf het krediet, gaat het fout, dan ligt het aan de cultuur.
Inspectie tikte SKB al vaker op de vingers
Het effect was echter niet voldoende voor de IGZ. "Dit was een onaangekondigd follow up-onderzoek", zegt woordvoerder Wilbert Ransz van de IGZ.
"Dat betekent dat we ooit hebben geïnspecteerd en aanleiding zagen om nog eens te controleren, omdat er tekortkomingen werden gesignaleerd."
Er volgden twee controles. "We geven ziekenhuizen de kans om te verbeteren, tenzij de toestand heel onverantwoord is." Bij de laatste, op 2 en 3 februari, bleken sommige tekortkomingen nog steeds niet opgelost. "Toen hebben we gezegd: 'Dan volgt er nu verscherpt toezicht'."
"We zijn na die eerdere controles niet fanatiek genoeg geweest. Er is veel aandacht naar de verbouwing van het ziekenhuis gegaan en er is te weinig aandacht geweest voor het proces", zegt woordvoerder van het SKB Maarten ten Voorde. "Iedereen is ontzettend geschrokken. De bewustwording komt nu wel."
Bewustwording. Klinkt als bij de financiële wereld. Daar wist het bestuur ook niet precies wat de financiële experts en financiële ingenieurs precies uitvoerden, "maar het ging altijd wel goed."Ziekenhuis Winterswijk onder verscherpt toezicht... Volgens de IGZ was er sprake van ernstige tekortkomingen. In de verzorging en behandeling vlak voor, tijdens en vlak na operaties ontbraken veiligheidchecks. Een anesthesiegeneesmiddel werd niet volgens de voorschriften gebruikt en de overdracht van patiënten naar en van de operatiekamers was niet goed.
Daarbij ontbrak het bij personeel in de operatiekamers aan discipline en naleving van de kledingvoorschriften, waardoor patiënten extra kans op infecties liepen. Ook werd de deur van de operatiekamer onnodig vaak open- en dichtgedaan zodat ook daar de kans op besmetting extra groot was.
Volgens de inspectie heeft het ziekenhuis meteen een aantal verbeteringen doorgevoerd en beloofd dat voor 1 maart alles op orde is. De operatiekamers worden daarom niet gesloten, zegt de inspectie. Toch wordt het verscherpte toezicht ingesteld omdat, naar de mening van de inspectie, de raad van bestuur van het ziekenhuis en de medische staf hun verantwoordelijkheid te laat hebben genomen.
De regels voor veilige zorg bij operaties waren al lang bekend. Daarbij had de leiding van het ziekenhuis in 2008 al toegezegd zich aan die regels te gaan houden.
...
Volgens de inspectie kennen alle Nederlandse ziekenhuizen de regels die gelden voor de veilige zorg bij operaties en worden ze geacht zich daaraan te houden.
Wat is die cultuur bij het SKB dan wel? De kernwaarden geven dan de eerste indruk:
De gelderlander bracht uitgebreid verslag uit:
... Directeur Henri Janssen wijt de tekortkomingen aan het 'routinematig handelen' op de operatiekamers. Ook de 'interne cultuur' is een oorzaak: Het is bij het personeel niet de gewoonte om commentaar op elkaar te hebben.
"We zijn in gesprek met de dokters en de medewerkers van de operatiekamers", zegt SKB-woordvoerder Maarten ten Voorde. "Dat aanspreken gebeurt nu al veel meer, maar een cultuuromslag maak je niet zomaar even. We gaan te rade bij ziekenhuizen die dit ook hebben meegemaakt."
De inspecteur is het opgevallen dat het bestuur van het ziekenhuis geen goed beeld heeft van wat er op de operatiekamers gebeurt. Ten Voorde: "Er is te weinig controle op het gedrag geweest."
Het SKB heeft een team opgericht dat de gang van zaken gaat monitoren en contact houdt met de IGZ...
"Het bestuur van het ziekenhuis heeft geen goed beeld van wat er op de operatiekamer gebeurt." Dit is niet uniek voor dit ziekenhuis. Wel is het vreemd dat een partij als het IGZ moet ingrijpen. Ook is het vreemd dat de cultuur de schuld krijgt. Als het goed gaat dat krijgt het bestuur en de medische staf het krediet, gaat het fout, dan ligt het aan de cultuur.
Inspectie tikte SKB al vaker op de vingers
Het effect was echter niet voldoende voor de IGZ. "Dit was een onaangekondigd follow up-onderzoek", zegt woordvoerder Wilbert Ransz van de IGZ.
"Dat betekent dat we ooit hebben geïnspecteerd en aanleiding zagen om nog eens te controleren, omdat er tekortkomingen werden gesignaleerd."
Er volgden twee controles. "We geven ziekenhuizen de kans om te verbeteren, tenzij de toestand heel onverantwoord is." Bij de laatste, op 2 en 3 februari, bleken sommige tekortkomingen nog steeds niet opgelost. "Toen hebben we gezegd: 'Dan volgt er nu verscherpt toezicht'."
"We zijn na die eerdere controles niet fanatiek genoeg geweest. Er is veel aandacht naar de verbouwing van het ziekenhuis gegaan en er is te weinig aandacht geweest voor het proces", zegt woordvoerder van het SKB Maarten ten Voorde. "Iedereen is ontzettend geschrokken. De bewustwording komt nu wel."
Bewustwording. Klinkt als bij de financiële wereld. Daar wist het bestuur ook niet precies wat de financiële experts en financiële ingenieurs precies uitvoerden, "maar het ging altijd wel goed."Ziekenhuis Winterswijk onder verscherpt toezicht... Volgens de IGZ was er sprake van ernstige tekortkomingen. In de verzorging en behandeling vlak voor, tijdens en vlak na operaties ontbraken veiligheidchecks. Een anesthesiegeneesmiddel werd niet volgens de voorschriften gebruikt en de overdracht van patiënten naar en van de operatiekamers was niet goed.
Daarbij ontbrak het bij personeel in de operatiekamers aan discipline en naleving van de kledingvoorschriften, waardoor patiënten extra kans op infecties liepen. Ook werd de deur van de operatiekamer onnodig vaak open- en dichtgedaan zodat ook daar de kans op besmetting extra groot was.
Volgens de inspectie heeft het ziekenhuis meteen een aantal verbeteringen doorgevoerd en beloofd dat voor 1 maart alles op orde is. De operatiekamers worden daarom niet gesloten, zegt de inspectie. Toch wordt het verscherpte toezicht ingesteld omdat, naar de mening van de inspectie, de raad van bestuur van het ziekenhuis en de medische staf hun verantwoordelijkheid te laat hebben genomen.
De regels voor veilige zorg bij operaties waren al lang bekend. Daarbij had de leiding van het ziekenhuis in 2008 al toegezegd zich aan die regels te gaan houden.
...
Volgens de inspectie kennen alle Nederlandse ziekenhuizen de regels die gelden voor de veilige zorg bij operaties en worden ze geacht zich daaraan te houden.
Wat is die cultuur bij het SKB dan wel? De kernwaarden geven dan de eerste indruk:
- Betrouwbaar. zijn betekent afspraken nakomen. Patiënten en hun begeleiders kunnen erop rekenen dat we open en betrokken zijn. Dit laten we in onze houding duidelijk merken.
- Dienstbaar. staat voor denken vanuit de patiënt. We begrijpen waar de wensen en belangen van patiënten liggen en handelen daarnaar. We nemen niet de manier waarop we het altijd al hebben gedaan als uitgangspunt, maar die waar de patiënt zich goed bij voelt. We verlenen dus uitstekende zorg in een patiëntvriendelijke omgeving.
- Innovatief. zijn houdt in dat we steeds weer bekijken hoe de modernste technieken en methoden kunnen leiden tot betere resultaten. We kijken kritisch naar onze eigen aanpak en vragen ons af hoe we nog betere resultaten kunnen bereiken.
- Maatschappelijk ondernemend. leidt tot voortdurende verbetering van de zorg. We spelen in op de behoeften en wensen van de patiënten en van de samenleving. We hebben maatwerk waar wenselijk en mogelijk.
- Professioneel. betekent de juiste dingen goed doen. We verlenen onze zorg volgens professionele standaarden die te toetsen zijn. We geven goede uitleg en gaan na of er vragen onbeantwoord zijn gebleven. We nemen onze eigen verantwoordelijkheden en staan daar ook voor. Dat kunnen we, omdat onze werkomgeving daar de mogelijkheden voor biedt.
In de plaats van "maatschappelijk ondernemend" en "innovatief" hetgeen pure luxe is, zou ik "zorgvuldigheid" kiezen als bestuur zijnde. Zorg en zorgvuldig: dat is de essentie van een ziekenhuis. Mij een zorg?
Maar ik vraag me af of de kernwaarden sowieso leven. Bij professioneel staat: "betekent de juiste dingen goed doen." Dat gezegde komt direct uit de koker van een consultant die ze ingefluisterd heeft. Zo gaat dat vaak. "Innovatief" staat daarentegen altijd wel aardig en het oog wil ook wat. Zorgvuldigheid klinkt zo saai.
Reacties